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医療保険の負担割合

日本に住んでいる人は、いずれかの公的医療保険制度に加入しなければならないことになっています。

 

公的医療保険は、健康保険や共済組合、国民健康保険などがありますが、どの被保険者も医療機関の窓口での負担割合は同じになっています。

 

現時点では、未就学児が2割、6歳~69歳が3割、70歳~74歳が2割、75歳以上が1割の負担割合になっているのです。

 

この場合の未就学児とは、小学校に入学する前の6歳未満の子の事を指しますが、小学校に入学する年の3月末までは一律で負担割合が2割になります。

ただし、70歳以上の高齢者でも、現役並みの収入がある人は3割負担となっています。

 

以前までは、3歳未満の乳児が2割で、70歳以上の高齢者が所得に応じて1~3割だったのですが、2008年4月以降は現在の負担割合になっているのです。

 

ただ、市区町村などの各自治体ごとに、乳幼児医療費助成制度があり、自己負担分の全部または一部が助成されていますので、小さなお子さんは3割負担でも2割負担でもあまり関係がないとの声もあります。

 

乳幼児医療費助成制度は、各自治体ごとに支給年齢や助成額が異なっており、地域によっては高校入学前の15歳までが対象となっています。

 

詳しくは、お住まいの地域の自治体に確認されて下さい。

診療報酬出来高払い

病院などで医療費を支払うと、明細書が出されて細かい点数が記載されていると思います。

 

「出来高払い方式」とは、診察や手術、注射、検査など、細分化された一つ一つの医療行為毎に点数を設定し、それらを合計したものが医療費になる方式で、日本ではこの方式が一般的に採用されています。

 

この「出来高払い方式」においては、一つ一つの医療行為の診療内容と料金が明確になります。

 

購入したそれぞれの商品の値段の合計金額を支払うという普段の買い物と同じシステムなので、患者にとって親しみやすくて理解しやすいというメリットがあります。

医師側からにしても、合理的な算定方法であり、必要と認めた医療サービスが補償されるので、安心して医療を提供することができるというメリットがあるのです。

 

ところが、この出来高払い方式に関してデメリットを指摘する声もあるのです。

 

出来高払い方式の問題点としては、あくまで悪質なケースとして、過剰な検査、過剰な投薬といった過剰な医療の提供があげられます。

医療サービスを積み上げたものが医療費になるため、不要な検査、不要な投薬、入院期間の引き延ばしなどによって医療機関が収益が得ようとするケースがあるのです。

また、行ってもいない医療サービスの架空請求などの悪質な犯罪行為も発生しています。

 

医療機関に在籍する医師の技術力によって、医療費の節約、入院期間の短縮が行われた場合、患者にとってはメリットがあるものの、医療機関の経営を逆に圧迫することになる事があります。

逆に、技術の低い医師が患者を診た場合、治療期間が延びれば延びるほど医療機関の利益が大きくなるケースもあるのです。

 

このように医療機関の経営努力や医師の技術力が治療費に正当に反映されないという点が「出来高払い方式」の大きな問題として指摘されているのです。

国民皆保険制度

実は日本では1955年頃まで、農業や自営業者、零細企業従業員を中心に国民の約3分の1に当たる約3000万人が無保険者になっていて、当時の社会問題となっていました。

無保険者の方達は、病気になっても高い医療費が払えずに症状をさらに悪化させていたのです。

 

しかし、1958年に国民健康保険法が制定されて、3年後の1961年には全国の市町村で国民健康保険事業が開始され、「誰でも」「どこでも」「いつでも」保険医療を受けられる国民皆保険制度が確立しました。

 

現在の日本の医療保険制度は、全ての国民が何らかの公的医療保険に加入し、お互いの医療費を支え合う「国民皆保険制度」になっているのです。

この制度の確立からすでに50年以上も経過し、今では国民誰もが、保険証1枚で、どの医療機関で医療を受けられるのは当然のことだと思われています。

 

しかし、海外に目を向けると、必ずしも日本と同様ではありません。

 

先進国の中でも民間保険中心の制度もありますし、無保険の国民を多く抱える国も存在します。日本の医療保険制度に対する評価は高く、世界トップクラスの長寿国になり、乳児死亡率などの健康指標も首位を占めています。

2000年には世界保健機関(WHO)から日本の医療保険制度は総合点で世界一と評価されています。

日本の国民皆保険制度は世界に誇れる制度なのです。

 

現在、病院の窓口で支払う金額は、かかった医療費の3割。

サラリーマンの場合ですと、残りの7割は皆さんと事業主が納める健康保険料から支払われています。

給与明細に書かれている「健康保険料」の支払い先は、皆さんが加入する「健保組合」など医療保険者になります。

これらの健康保険料は、医療費の支払いや、皆さんの健康の保持・増進のための保健事業、高齢者の医療費を支えるための拠出金などに使用されているのです。

医療費控除

高額な医療を受けた人が翌年の確定申告で申告する医療費控除ですが、「何が対象になるか」、「いくら税金が返ってくるか」など誤解されている方が多いようです。

 

まず、実際に掛かった医療費から10万円を引くと思われている方が多いようですが、総所得金額が200万円未満の方は総所得金額の5%を超えた額が医療費控除の額となります。

 

また、「10万円を超えないと医療費控除は受けられない」と思っておられる方がいらっしゃいますが、場合によっては10万円以下でも医療費控除を受ける事ができるのです。

 

例えば一応の目安ですが、会社員でパート等で給与収入が310万円以下の方、64歳以下の年金生活者で公的年金収入が270万円未満の方、65歳以上の年金生活者で公的年金収入が320万円未満の方、自営業者の方で「売上-必要経費(専従者給与含む)-青色申告特別控除」 が200万円未満の方、等に該当される方は10万円以下でも医療費控除を受けられる場合があるのです。

 

よく、6万円の医療費控除を受けることができたので、実際に税金が6万円も還付されると思われている方がいますが、残念ながら、それは間違いなのです。

 

例えば、課税所得(課税される所得金額)が195万円以下の方の場合の所得税の税率は5%になり、住民税も同様の手順で課税所得を算出して、一律10%を乗じて所得割の金額を算出します。

もし、この方に医療費控除が6万円あったとすると課税所得が6万円減ることになり、その結果、所得税・住民税合わせて約9,000円が還付(減額)されることになるのです。

 

とはいえ、自己申告しないと戻ってこない還付金なので、正当に申告して税金を減額するようにするのが得策なのです。

高額医療費

日本は世界でも公的保険制度が充実している国だという高い評価を受けています。

 

年収や年齢によって定められた保険料を収めれば、医療機関での治療費は殆どの人は3割負担で受けられるのです。

この保険制度によって、アメリカでの同じケースでの治療費が日本では1/5から1/10という安い治療費が実現しているのです。

 

一般の治療費の自己負担だけでなく、日本にはご存知のように高額療養費制度というシステムがあります。

この高額療養費制度というのは、医療費が高額になって自己負担の限度額を超えた場合に、超えた分のお金を払い戻してもらえる優れた制度なのです。

 

高額療養費制度は、健康保険組合や国民健康保険に加入していれば、会社員でも自営業者でも、誰でも使える事になっていて、怪我や病気だけではなく、出産時の帝王切開にかかった費用も対象になっているのです。

 

被保険者の年齢と収入によって自己負担の限度額は変わってきますが、高額医療費制度とは、ある月の1日~末日までにかかった医療費が高額になって自己負担の限度額を超えた場合に、超えた分のお金を払い戻してもらえる仕組みなのです。

例えば35歳で年収約400万円位の人が病院の窓口で医療費30万円を払った場合は、約87,000円が自己負担の上限額となり、支払った30万円のうち20万円以上が戻ってきます。

高額医療を受けた人にとって、大変心強い制度といえるのです。

 

ただし、保険外の診療、差額ベッド代や食事代については、高額医療費制度の対象にならないなどの規定もあるので、申請の際は注意されて下さい。

共済組合

幾つもの種類がある日本の健康保険制度ですが、その中で全体の約7%の人が加入しているのが共済組合になります。

 

日本における共済組合とは、公務員および私立学校教職員、農林漁業団体職員を対象とした公的社会保障を運営する社会保険組合と定義されています。

 

被用者保険の中では、協会けんぽ、組合健保に次いで共済組合の加入者数が多いのですが、この公務員などの加入する共済組合は国家公務員と地方公務員とでは別の団体になっており、他に私立学校の教職員が加入する共済組合もあります。

例えば、公務員などが加入する共済組合について説明したいと思います。

 

国家公務員については原則各省庁単位で設立されている共済組合について、地方公務員については都道府県または政令指定都市ごとに設立されている共済組合ですが、保険者が異なるため保険料率も8%から9%になっています。

このことから、約10%前後といわれている協会けんぽや組合健保よりも特に国家公務員の共済組合は保険料率が有利に設定されていることが分かります。

 

この共済組合の財政状況は、保険者の数が多いだけあって実に様々です。

特に、共済組合の場合には、協会けんぽに加入している一般的なサラリーマンやOLと違って、年金分野までも抱えている制度ですから他の保険者と比較するのが難しいという側面があります。

 

ただ、公務員共済の場合には共済組合に対する調整交付金などもあるため、一般の組合健保よりも財政状態は比較的安定している傾向にあります。

 

やはり、公務員は優遇されているとの指摘は「当らずとも遠からず」、といったところでしょうか。

協会けんぽ

社会保険の中の「協会けんぽ」は、全国健康保険協会という団体が運営していて国民全体の28%の人が加入しているといわれています。

一般に中小企業が加入している社会保険は、こちらのほうで、約168万社が加入しています。

 

協会けんぽという言葉はよく聞くと思いますが、正式な名称は全国健康保険協会といい、2008年10月1日に設立された比較的若い法人なのです。

 

もともと、現在の協会けんぽが担っている業務は社会保険庁が行っていました。

しかし、ご存じのように社会保険庁(社保庁)で様々な問題が起きてしまい、その後の社会保険庁改革によって社保庁は解体されてしまいまし

た。

それに伴い、それまで政府管掌健康保険事業として運営されていた部分については、新しく設立された全国健康保険協会(協会けんぽ)という公法人が担うことになったのです。

協会けんぽは公法人になり、職員は公務員ではなくなりました。

 

協会けんぽの平成27年度事業報告書によると、現在の協会けんぽへの加入者数は約3,718万人、加入している事業所数は約186万事業所で、日本では最大の保険運営団体になっています。

独自で健康保険組合を設立できない中小企業のなどの多くが加入していて、加入している事業所の過半数が従業員9名以下の事業所という特徴があり、サラリーマンの医療保険としては非常に重要な存在になっているのです。

健保組合

「国民皆保険」として定められている日本の保険制度ですが、その運営を司る組織は各々の保険種類によって異なっています。

 

サラリーマン以外の主に自営業者が加入する国民健康保険は加入者が住んでいる各地方自治体によって運営されていて、全体の約30%といわれています。

そして、全体の約12%が加入している後期高齢者医療制度は都道府県ごとに全市区町村が加入する広域連合という団体が運営主体となっています。

 

残りの約70%近くが主にサラリーマンが加入する社会保険になっていますが、この社会保険には「協会けんぽ」と「組合健保」の2種類があるのです。

 

この内の「組合健保」は、常時700人以上の従業員が働いている企業が、自前で健保組合を設立したものになります。

健保組合は、複数の会社が共同で設立することもできますが、その場合は、合計で常時3,000人以上が必要と定められています。

つまり、大企業や、そのグループ会社や子会社が中心になっているのです。

現在は、約1400の健保組合があり、10万8千社が加入しています。

 

「協会けんぽ」と「組合健保」の違いは、まず保険料の違いになります。

 

「協会けんぽ」の保険料は、協会が都道府県別に料率を設定しますが、2016年度の各都道府県の保険料率は、大体9.8%~10.3%の範囲に収まっています。

そして、もう1つの「組合健保」の場合は、保険料率は3%~13%の範囲で健保組合ごとに設定して良いことになっていて、実際には協会けんぽよりも、少し安く保険料率が設定されているのです。

 

さらに「組合健保」のもう1つのメリットとして「付加給付」が挙げられます。

例えば、ある病気にかかって手術をした時の医療費の合計が10万円だったとして、協会けんぽでも組合健保でも、「法定給付」として、医療費の7割は健康保険が負担します。

しかし、組合健保ではさらに「付加給付」という制度があります。

健保組合によって異なりますが、一般に1カ月の自己負担額は2万5千円が上限となり、この場合でも自己負担額は2万5千円になるのです。

つまり、組合健保の方が、自己負担額が5千円安くなるのです。

 

他の健康保険より、健保組合による「組合健保」は優遇されているといえるでしょう。

国民健康保険

一般的に「国保」と呼ばれる国民健康保険は、会社員や公務員とその扶養者以外が加入する保険で、主に自営業者、または会社を退職した方が一時的に加入するケースが多い保険になります。

 

この国民健康保険は、日本の社会保障制度の1つで、国民健康保険の加入者が病気や怪我、出産、死亡した場合に、必要な医療費が保険料から支払われる制度なのです。

 

国民健康保険は各市区町村が運営しており、加入や脱退などの手続きは住所登録のある市区町村役場で行います。

市区町村ごとに運営しているために、保険料の計算方法も各自治体によって多少異なっています。

 

日本の健康保険制度は「国民皆保険」が基本で、国内に住所がある方であれば年齢や国籍(外国籍の方は在留期間が1年以上と決定された場合)に関係なく、必ず何かしらの健康保険に加入しなくてはなりません。

その内で、次の要件のうちどれにもあてはまらない方は国民健康保険に加入する必要があります。

 

1.勤務先で健康保険に加入している方とその扶養家族(任意継続含む)

2.船員保険に加入している方とその扶養家族

3.国民健康保険組合に加入している方とその世帯家族

4.75歳以上の方(後期高齢者医療制度の対象者)

5.生活保護を受けている方

 

ちなみに、仕事はしているが短時間労働(1週間の労働時間が30時間未満)の場合や、従業員を雇っていない個人事業主(自営業者)の方で、上記1~5に該当しない場合にも国民健康保険の加入が必要になってきます。

後期高齢者医療制度

「後期高齢者医療制度」は、平成20年(2008年)4月からスタートした、新しい医療制度です。

 

この制度は、75歳以上の高齢者を「後期高齢者」と呼称し、一定の対象層として独立させて、新しい保険システムのもとに組み入れるもので、ちなみに65歳~75歳未満の高齢者は「前期高齢者」に分類されています。

 

ただし、65歳以上75歳未満でも、「寝たきり等の一定の障害がある」と認定された方は、原則としてこの新制度に含まれ、「後期高齢者医療制度」の被保険者となります。

 

以前の「後期高齢者」は、国民健康保険やサラリーマンの健康保険などの医療制度に加入しながらも、老人保健制度からも重ねて医療を受けられるという、いわば共同運営的な保険システムでしたが、「後期高齢者医療制度」の発足により一括した「後期高齢者医療制度」に加入することになったのです。

 

通常の社会保険(健康保険・介護保険等)は職域や住んでいる市町村が保険者となり、個別に内容が決まっています。

それに対して職域等に関わりなく、(原則として)年齢のみで対象者を一本化した唯一の医療保険が、この「後期高齢者医療制度」なのです。

 

新制度では、「後期高齢者」一人一人が被保険者となって、75歳以上の高齢者も、今後は市町村から支給される自分自身の被保険者証を一枚持つことになっています。

つまり、その保険料も、これら後期高齢者の方が「自分自身で」納付することになるわけです。

世帯単位で保険料が計算される国民健康保険とは違って、後期高齢者医療制度では「個人単位で」保険料が計算されるので注意する必要があります。

 

この後期高齢者医療制度がスタートした背景には、日本の国家財政が逼迫する中での「医療費の大幅な増加」があります。

 

平成27年度概算の国民医療費は、前年度比1.5兆円増・3.8%増の41.5兆円となっており、9年連続で過去最高額を更新しています。

このうち「後期高齢者」層の医療費は15.2兆円、医療費全体の36.6%を占めているとされていて、「後期高齢者」の一人当たり医療費は現役世代の5倍弱程度かかっているといわれているのです。

 

以前の制度では健康保険や国保など各々の保険制度の中に「後期高齢者」層が含まれていたことから、現役世代と「後期高齢者」との負担関係が曖昧になっていて、政府としても膨張する医療費の抑制がやりにくい構造が続いていました。

 

このような状況を受けて、国の医療制度改革の柱のひとつとして、この「後期高齢者だけを対象層として独立させ、医療給付を集中管理する」という新制度がスタートすることになったわけです。